Swiss Medical a brindar la cobertura requerida por la accionante, según el plan y categoría asignada originariamente a esa parte. En consecuencia, ordenó la reafiliación de la amparista, la que deberá abonar la cuota mensual correspondiente a un afiliado nuevo, sin patologías declaradas, hasta tanto el agente de salud realice el trámite pertinente, previsto en la norma aplicable, para establecer un valor diferencial en virtud de la enfermedad preexistente de la actora. Finalmente impuso las costas de la alzada en el orden causado (fs. 109/115 del expediente digital, al que me referiré en adelante).
El camarista Jiménez, en su voto, reseñó que la causa invocada por la demandada para dar de baja a la amparista fue la omisión de denunciar la preexistencia de su padecimiento en la declaración jurada de ingreso como afiliada, ocultando información ante consultas de esa empresa, por lo que decidió rescindir el contrato al amparo de la legislación vigente (art. 9, ley 26.682 -que establece el Marco Regulatorio de Medicina Prepaga- y dto. Reglamentario 1993/2011).
Ello sentado, consideró central el análisis del punto vinculado a la buena fe. El magistrado señaló que no quedaba duda alguna que la señora C. debía razonablemente conocer de su padecimiento al momento de afiliarse a Swiss Medical. No obstante ello, indicó que la empresa demandada contaba con los elementos necesarios, al momento de afiliar a la amparista, para detectar la preexistencia en cuestión.
Asimismo, destacó que, para negar en los hechos la cobertura requerida, la demandada no podía invocar la suscripción de un contrato predispuesto, teniendo en cuenta la condición de "parte dominante" que detenta en la contratación; máxime cuando el acuerdo versa sobre la prestación de servicios de salud.
Añadió que sila prepaga hubiese efectuado el examen médico previo, podría haber adaptado la cuota de afiliación en razón de las características de la patología detectada, conforme los términos del artículo 10 de la Ley 26.682, pero en ningún caso, ello le hubiese permitido rechazar los pedidos de cobertura de la afiliada, en especial, teniendo en cuenta la gravedad de su afección (miopatía congénita).
Luego, admitió que la declaración jurada invocada por la prestadora resultó a la postre falsa o inexacta, mas reprochó a la demandada que no proveyó a la actora de asesoramiento médico al momento de su suscripción.
Ello, dado que se requiere de un diagnóstico profesional para determinar que una persona padece dicha dolencia.
Además, puso de relieve la gravedad del padecimiento en cuestión,
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Año: 2023, CSJN Fallos: 346:1236
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